Τέμπη – Πραγματογνώμονες οικογενειών: «Δεν τηρήθηκαν οι τυποποιημένοι κανόνες ασφαλείας και επικοινωνίας»

Τις πρώτες εκτιμήσεις της για τη σιδηροδρομική τραγωδία στα Τέμπη παρουσίασε το πρωί της Παρασκευής η πενταμελής ανεξάρτητη επιτροπή διερεύνησης του δυστυχήματος, η οποία αποτελείται από πραγματογνώμονες που ορίστηκαν από οικογένειες θυμάτων.

Η επιτροπή αποτελείται από τους κ. Γιώργο Βλασσόπουλο, Φαίδωνα Καραϊωσηφίδη, Κώστα Λακαφώση, Βασίλη Παπαδόπουλο και Γιώργο Περιβολιώτη. Πρόκειται για πρόσωπα με διαφορετικές ειδικότητες, που σκοπό  έχουν να φωτίσουν όλα τα σκοτεινά σημεία της τραγωδίας και να καταλήξουν στο «τις πταίει;» για το πολύνεκρο δυστύχημα. 

Ετσι, μετά την αυτοψία που πραγματοποίησαν τα μέλη της επιτροπής στο σημείο της σύγκρουσης των δύο αμαξοστοιχιών, αλλά και από την ανάλυση των στοιχείων που έχουν συλλεχθεί μέχρι στιγμής, προέκυψαν τα παρακάτω ευρήματα:

• Διαφαίνονται πολύ σοβαρά διαχρονικά και συστημικά προβλήματα σε ολόκληρο τον οργανισμό του ΟΣΕ και της ΤΡΑΙΝΟΣΕ / Hellenic Train, με κοινό σημείο την έλλειψη ή τη μη τήρηση συγκεκριμένων διαδικασιών όπως: μη τυποποιημένη ασύρματη επικοινωνία μεταξύ σταθμών-συρμών, μη τυποποιημένη εκτέλεση διαδικασιών κυκλοφορίας συρμών, μη τυποποιημένη εκπαίδευση με συγκεκριμένα σχέδια μαθήματος στην πρακτική εκπαίδευση των νέων σταθμαρχών, ελλιπή διαδικασία αξιολογήσεων και πιστοποιήσεων, ελλείψεις σε θέματα risk management και Crew Resource Management (CRM).

Για την επικοινωνία μεταξύ σταθμαρχών και μηχανοδηγών, ο ερευνητής Γ. Βλασσόπουλος εξήγησε πως η φρασεολογία είναι πάρα πολύ βασική για την ομαλή διεξαγωγή των δρομολογίων. «Οταν δεν γίνεται σωστά η επικοινωνία, δημιουργούνται προβλήματα. Εδώ ακούσαμε μικρά ονόματα, “φύγε”, “έλα”, είναι απαράδεκτα αυτά. «Ο ένας από τους δύο που μιλούν υποτίθεται ότι τελείωσε πριν από μία εβδομάδα την εκπαίδευσή του. Είναι αδιανόητο για έναν άνθρωπο που τελείωσε πριν μία βδομάδα την εκπαίδευση να μιλάει με αυτόν τον τρόπο. Αν η φρασεολογία ήταν σωστή και τυποποιημένη και ο μηχανοδηγός είχε απαντήσει ότι έχει κατανοήσει, είναι πολύ πιθανό να μην είχε γίνει τίποτα».

Παράλληλα, ο Γ. Βλασσόπουλος τόνισε πως θα έπρεπε να υπάρχει Checklist. Δηλαδή λίστα με τις ενέργειες που θα έπρεπε να γίνουν. «Εδώ κάποια πράγματα δεν έγιναν. Κάποιοι λειτουργούν όπως θυμούνται, χωρίς συγκεκριμένη λίστα με τις ενέργειες που πρέπει να γίνουν. Κάτι, λοιπόν, δεν πάει καλά με την εκπαίδευση των σταθμαρχών και των μηχανοδηγών» πρόσθεσε. 

• Παρατηρήθηκαν σοβαρές ελλείψεις στο σύστημα ραδιοεπικοινωνίας ανάμεσα σε σταθμαρχεία και συρμούς, οι οποίες θέτουν σε κίνδυνο την ασφάλεια των μεταφορών (ρύθμιση κυκλοφορίας με ανεπαρκές σύστημα VHF FM simplex με γνωστά κενά στην κάλυψη, σύστημα GSM-R με καθυστερήσεις στην υλοποίηση και περιορισμένης καταλληλότητας για ρύθμιση κυκλοφορίας). 

Οσον αφορά το σύστημα ραδιοεπικοινωνίας, οι ερευνητές ανέφεραν πως είναι ανεπαρκές, καθώς σε πολλά σημεία της διαδρομής δεν υπάρχει σήμα, προσθέτοντας πως κανονικά θα έπρεπε να υπάρχουν δύο συστήματα επικοινωνίας. Και το σύστημα VHF και το σύστημα GSM-R.

• Αναφέρονται καθυστερήσεις στην υλοποίηση των έργων για συστήματα ETCS και τηλεδιοίκησης. 

Αναφορικά με τα συστήματα ασφαλείας, το μέλος της επιτροπής Γιώργος Περιβολιώτης τόνισε πως η έλλειψη αυτόματων συστημάτων ασφαλείας ήταν αυτή που τελικά προκάλεσε το δυστύχημα. «Αν είχαμε αυτόματα συστήματα δεν θα γινόταν το δυστύχημα, γιατί τα δύο τρένα δεν θα έμπαιναν ποτέ στην ίδια γραμμή» ξεκαθάρισε. 

• Παρατηρούνται αδικαιολόγητα μεγάλα χρονικά διαστήματα επισκευής υφιστάμενων συστημάτων ζωτικών για την ασφάλεια της κυκλοφορίας (Πίνακας Κυκλοφορίας – Φωτόσημο).
• Δεν έχει γίνει εκπόνηση μελέτης επικινδυνότητας / ασφάλειας λειτουργίας. 
• Υπάρχουν κενά της σχετικής νομοθεσίας σε ζητήματα πυρασφάλειας και πυροπροστασίας.

Οσον αφορά την πυρασφάλεια και την πυροπροστασία, τα μέλη της επιτροπής τόνισαν πως δεν υφίσταται σχετική νομοθεσία, με αποτέλεσμα να μην υπάρχουν σχετικά συστήματα ασφαλείας. Ενδεικτικό είναι, άλλωστε, το γεγονός πως στο τρένο δεν υπήρχε καν φωτιστικό ασφαλείας προκειμένου οι επιβάτες να βλέπουν και να έχουν τη δυνατότητα να εξέλθουν από το βαγόνι.

• Χρήζει περαιτέρω διερεύνησης η μη φυσιολογική και αναμενόμενη εικόνα ανάφλεξης μεγάλης ποσότητας άγνωστης καύσιμης ύλης που εκτιμάται ότι σχετίζεται με την εξέλιξη της φωτιάς που ακολούθησε σε συγκεκριμένα βαγόνια της επιβατικής αμαξοστοιχίας. 

Ειδικά για την μεγάλη ανάφλεξη που συνέβη μετά τη σύγκρουση των αμαξοστοιχιών, ο Κώστας Λακαφώσης ανέφερε πως ακόμη η επιτροπή δεν έχει καταλήξει από τι προήλθε, προσθέτοντας πως γίνεται έρευνα τόσο για το τι υπήρχε μέσα στην αμαξοστοιχία όσο και για το τι υπήρχε έξω από αυτή. 

«Δεν ξέρουμε αν πρόκειται για κάτι που υπήρχε στον συρμό ή ήταν απ’ έξω. Εμείς τα ερευνούμε όλα. Ακόμα και το αν ήταν κάτι κατασκευαστικά λάθος ή τι μπορεί να μεταφερόταν. Αυτό που ακούστηκε πως η μεγάλη ανάφλεξη οφείλεται στο ηλεκτρικό τόξο δεν ισχύει», ανέφερε χαρακτηριστικά.

Παράλληλα, εκτός από τα αρχικά ευρήματα που αναφέρθηκαν παραπάνω, η επιτροπή προχώρησε και σε συστάσεις ασφαλείας προς τον ΟΣΕ, την Hellenic Train και τις Κανονιστικές και Νομοθετικές Αρχές.

Οι συστάσεις της επιτροπής προς τον ΟΣΕ

• Συστήνεται η άμεση εγκατάσταση και πλήρης λειτουργία σύγχρονου συστήματος τηλεδιοίκησης και ETCS.
• Συστήνεται η ριζική αναθεώρηση των διαδικασιών αξιολόγησης-πιστοποίησης για όλες τις ειδικότητες μετά το πέρας της θεωρητικής και πρακτικής εκπαίδευσης OJT (On Job Training), δεδομένου ότι τα ποσοστά επιτυχίας που παρουσιάζονται παραπέμπουν σε προβληματικές διαδικασίες. 
• Συστήνεται ο θεσμός της περιοδικής αξιολόγησης ώστε να διασφαλίζεται ότι παράγοντες όπως η προχωρημένη ηλικία ή η εισαγωγή νέων ψηφιακών τεχνολογιών δεν θα επηρεάζουν την επίδοση του εργαζομένου.
• Συστήνεται η επιμονή της εκπαίδευσης, της αξιολόγησης και της επίβλεψης στην αυστηρή τήρηση κρίσιμων διαδικασιών χωρίς περιθώρια παρεκκλίσεων. 
• Συστήνεται η άμεση ανάπτυξη δικτύου επαναληπτών και αναμεταδοτών του αναλογικού συστήματος ραδιοτηλεφωνίας (VHF) κατά μήκος του σιδηροδρομικού δικτύου, έτσι ώστε να καλύπτεται πλήρως η (ούτως ή άλλως αυστηρά καθορισμένη) διαδρομή οποιουδήποτε συρμού, οπουδήποτε στην Ελλάδα, κατ’ αντιστοιχία με τα ειδικά ραδιοδίκτυα της ΕΛ.ΑΣ., του Π.Σ. ή του «Ολυμπία Ράδιο» της ναυτιλίας. 

Οι συστάσεις της επιτροπής προς την Hellenic Train

• Συστήνεται η άμεση εκπαίδευση και ο εφοδιασμός όλων των μηχανοδηγών με φορητές συσκευές GSM-R, οι οποίες θα παίζουν τον ρόλο του δευτερεύοντος/βοηθητικού συστήματος επικοινωνίας σε περίπτωση δυσλειτουργίας των συστημάτων VHF και GSM-R της κάθε μηχανής. 
• Συστήνεται η άμεση ενεργοποίηση των εγκατεστημένων τερματικών GSM-R στις μηχανές και η εγκατάσταση τερματικών GSM-R σε όσες μηχανές δεν το διαθέτουν ακόμα. 
• Συστήνεται η επανεξέταση και επικαιροποίηση των διαδικασιών ραδιοεπικοινωνίας ανάμεσα στους μηχανοδηγούς και στους προϊσταμένους των συρμών (Hellenic Train) και στους σταθμάρχες (ΟΣΕ).
• Συστήνεται η προμήθεια και εγκατάσταση του module επέκτασης Cockpit Voice Recorder+Video στο ήδη εγκατεστημένο καταγραφικό σύστημα της εταιρείας Hasler, έτσι ώστε να καταγράφεται επιπλέον ο ήχος και η εικόνα από την καμπίνα οδήγησης. 

Οι συστάσεις της επιτροπής προς τις Κανονιστικές και Νομοθετικές Αρχές

• Συστήνεται η δημιουργία κανονισμών πυρασφάλειας και πυροπροστασίας και οι τακτικοί έλεγχοι σε συνεργασία με το Π.Σ.
• Συστήνεται η επανεξέταση των προδιαγραφών πυροπροστασίας και υλικών κατασκευής εσωτερικών επενδύσεων και η/μ εξοπλισμού των συρμών. 
• Συστήνεται η δημιουργία ειδικής υπηρεσίας με δικαιοδοσία άμεσων ελέγχων σε ζητήματα ασφαλείας. 
• Συστήνεται η θεσμοθέτηση της υποχρέωσης εκπόνησης μελέτης Ανάλυσης Ρίσκου εκ μέρους των εμπλεκόμενων φορέων, για κάθε παράμετρο και κάθε μεταβολή των συνθηκών κίνησης των σιδηροδρομικών συρμών.

⇒ Ειδήσεις σήμερα

Ακολουθήστε το kathimerini.gr στο Google News και μάθετε πρώτοι όλες τις ειδήσεις

Δείτε όλες τις τελευταίες Ειδήσεις από την Ελλάδα και τον Κόσμο, στο kathimerini.gr